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Gérard de Daran est également chargé d’enseignement à l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et au Centre national de l’expertise hospitalière (CNEH). Co-auteur d’un ouvrage intitulé « La gestion financière pluriannuelle des investissements hospitaliers publics », il est spécialiste des questions budgétaires.

Quels sont les enjeux budgétaires pour les centres hospitaliers en ce début d’année 2011 ?

« Comme pour les années précédentes, l’équilibre des comptes est au centre des politiques budgétaires des établissements, même si la situation n’est pas aussi critique qu’on voudrait le laisser croire. En fait, le volume du déficit se concentre sur quelques établissements tandis que la plupart des centres hospitaliers soumis à la T2A seraient à l’équilibre (63% selon le dernier rapport de la Cour des comptes).
Or, parvenir à équilibrer les comptes d’exploitation est louable quand on sait que les gestionnaires sont face à une équation budgétaire à plusieurs inconnues. On subit l’opacité de certaines mesures (à l’instar du début de la convergence tarifaire avec le privé), voire des injonctions contradictoires. Après avoir voulu - c’était la lettre et l’esprit de la réforme du financement des établissements publics de santé - responsabiliser les gestionnaires d’établissements, on constate un retour en arrière avec la mise en place de nouvelles contraintes visant à restreindre la liberté de gestion. Les contrôles a priori ne cessent de se renforcer, à l’instar de la limitation du recours à l’emprunt ou de l’instruction demandant aux comptables publics d’utiliser leur devoir d’alerte concernant certaines décisions de l’ordonnateur. On est en train de recréer un véritable carcan financier sur la base d’une suspicion généralisée très contestable mais que certains « mauvais » gestionnaires, même s’ils ne sont pas majoritaires, ont contribué à faire naître. »

Le projet de certification des comptes devrait se préciser en 2011. Comment appréhendez-vous ce changement ?

« Une nouvelle couche se rajoute au « millefeuille » des contrôles. Certes, la non sincérité de certains comptes financiers explique cette évolution. Mais les ordonnateurs n’étaient pas les seuls responsables. On peut s’étonner de la passivité de certains comptables publics, conseils d’administration et même de l’Autorité de tutelle devant la pérennisation de situations inacceptables. C’est peut-être un passage obligé nécessaire. Une interrogation demeure sur la façon dont va s’articuler ce double contrôle : celui du comptable public et celui du commissaire au compte. »

Le montant des pénalités résultant des contrôles exercés par l’Assurance maladie dans le cadre de la T2A a marqué l’actualité de ces derniers mois. Comment améliorer ce processus ?

« Il est normal qu’il y ait des contrôles pour vérifier le bon codage et la juste facturation. Ce qui l’est moins, c’est la procédure d’organisation de ces contrôles. L’Assurance maladie se positionne en tant que « juge et partie » et le principe du contradictoire n’est respecté qu’en apparence. Les établissements publics comme privés sont en proie à une profonde incompréhension devant la généralisation et le niveau des pénalités financières imposées.
Celles-ci ne devraient intervenir que s’il y a intentionnalité. Aujourd’hui, la majorité des mauvaises facturations sont dues à de simples erreurs qui s’expliquent par la difficulté d’interprétation de textes souvent évolutifs. En revanche, la sanction sera justifiée si les erreurs de surcodage sont réitérées. De plus, il faudrait impérativement privilégier une procédure qui respecte le principe du contradictoire. Enfin, la mise en place d’un contrôle juste et équitable devrait permettre la prise en compte par l’Assurance maladie des sous codages décelés lors de ces contrôles. »

Ne va-t-on pas vers toujours plus de complexité en matière de gestion budgétaire et médico-économique dans les établissements de santé ?

« La gestion des hôpitaux a largement évolué depuis une dizaine d’années dans le sens d’une complexité toujours croissante. Le nombre de tarifs applicables pour un établissement soumis à la T2A illustre cette complexification. Sur un autre plan, le passage de la dotation globale de fonctionnement à l’EPRD a bouleversé les pratiques. Des compétences en analyse financière sont désormais indispensables pour appréhender des concepts tels que le fond de roulement, la capacité d’autofinancement, la marge brute, la durée apparente de la dette et surtout pour élaborer et piloter un plan global de financement pluriannuel (PGFP) réaliste et sincère.
Pour accompagner ces transformations, les gestionnaires comme les contrôleurs sont contraints de s’adapter et de renforcer leur expertise financière. Si on peut en contester certains aspects, il est clair que cette évolution rend notre métier encore plus passionnant aujourd’hui ! »

Vous avez fait le choix de mener une mission d’optimisation budgétaire sur la TVA et la taxe sur les salaires avec CTR, quel en a été le bénéfice pour votre établissement ?

« Au regard de ses nombreux champs d’intervention, un directeur financier ne peut pas être expert en tout. Dans certains domaines très techniques, tels que la fiscalité ou la gestion de la dette, l’appui d’un cabinet de conseil est souvent légitime. Ainsi, l’intervention de CTR sur la TVA collectée, déductible et sur la taxe sur les salaires nous a permis de récupérer plus de 400 000 €. Ce type de mission s’inscrit donc pleinement dans une stratégie de saine gestion et d’équilibre des comptes qui est recherchée par le CHI de Castres-Mazamet. »

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