Avec la montée en puissance de la tarification à l’activité, la mise en place de l’EPRD et la récente publication de la loi HPST, les réformes initiées depuis quelques années tentent d’apporter des réponses à la difficile équation budgétaire des hôpitaux.

Surmonter l’enlisement financier

L’Hôpital pèse sur les comptes publics. Sur le plan macroéconomique, il mobilise 44 % des dépenses de l’Ondam*, ce qui le place de facto au coeur du processus de réforme de l’assurance maladie. Le déficit s’élevait ainsi à 575 millions d’€ pour les hôpitaux publics en 2008.

Dans ce contexte, le retour à l’équilibre financier constitue un objectif majeur pour les établissements de santé. Cette gageure passe par l’amélioration de la gouvernance et le pilotage de l’hôpital, en particulier en termes de gestion comptable et financière.

De la dotation globale à la T2A

Introduite en 2004 et inspirée des pratiques anglosaxonnes (USA, Grande-Bretagne, Australie), la T2A (Tarification à l’activité) visait à réformer en profondeur le mode de financement des établissements de santé. Objectifs : pallier les disparités en adoptant un système unique, « médicaliser » le financement des hôpitaux, favoriser une meilleure répartition des ressources et améliorer la gestion dans une optique de responsabilisation et d’autonomisation. Autant dire qu’il s’agit d’un véritable renversement de leur logique budgétaire. Finie la Dotation globale qui ajustait les recettes aux dépenses. Désormais, les dépenses sont conditionnées par les recettes générées par l’activité et calculées selon une classification complexe comptant pas moins de 2 500 tarifs.
Si les établissements privés fonctionnent déjà avec la T2A appliquée à 100 % depuis 2005, la mise en oeuvre est plus progressive pour les hôpitaux publics (la part de dotation annuelle complémentaire diminuant un peu plus chaque année pour disparaître totalement en 2012).

Si la T2A souffre de certains dysfonctionnements, elle introduit de nouvelles pratiques gestionnaires qui pourraient porter leurs fruits. Celles-ci impliquent une nouvelle responsabilisation des acteurs ; une petite révolution managériale en somme. Cette délégation de gestion au niveau des pôles d’activité de chaque établissement passe ainsi par une meilleure connaissance des charges et des produits qui y sont générés.

Des reports de charges aux EPRD

Corollaire de la T2A, l’instauration de l’EPRD (État des prévisions des recettes et des dépenses) en 2006, a mis fin à la pratique des reports de charges consistant à ne pas comptabiliser des charges au cours d’un exercice, faute de crédits suffisants. Ces reports faussaient de fait les comptes des établissements.
Avec l’EPRD, les crédits évaluatifs se substituent aux crédits limitatifs permettant d’adapter la gestion aux fluctuations de l’activité.

Ce nouveau système de financement fiabilise non seulement les comptes mais il constitue également une rupture puisqu’il impose une nouvelle démarche prévisionnelle et renforce l’autonomie des établissements de santé.

Loi HPST : développer une vision gestionnaire de l’Hôpital

Même si le ministère de la Santé réaffirme que la loi HPST est un « projet d’organisation sanitaire et non de financement », cette réforme sous-tend de nouvelles méthodes de gestion.

Les nouvelles Communautés hospitalières de territoires (CHT) illustrent la volonté de rationalisation et de mutualisation qui préside à ce projet de réorganisation. En effet, la loi permet aux CHT de « gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou transferts de compétences entre les établissements » (art 22).